Рон и Мэрилин Хесс из Гомера (США, штат Аляска) после того, как Мерилин удалили аппендикс, получили из больницы счет на 45 тысяч долларов. Их страховка погашала из этой суммы только 35 тысяч долларов. Таким образом, семье Хесс предстояло выплатить из собственных денег 10 тысяч долларов.

Получив детальный список оказанных больницей услуг, и обратившись к адвокату, Хессы выяснили, что в счет были включены процедуры, которые, на самом деле, никто не проводил.

— Увидев детальный список оказанных больницей услуг, — говорит Рон, — мы возмутились и просто не знали, как поступить.

Интересы Мэрилин Хесс защищала руководитель организованной при Ассоциации американских адвокатов специальной службы, осуществляющей контроль над соблюдением правовых норм в вопросах оплаты образования и медицинского обслуживания, Нора Джонсон. По ее словам, «восемь из каждых десяти» больничных счетов, которые ей приходилось изучать, содержали множество ошибок. А в результате клиентов вынуждают платить лишние доллары.

По данным недавнего опроса, проведенного Институтом исследований льгот наемных работников, шестеро из каждых десяти имеющих медицинскую страховку американцев утверждают, что значительную часть медицинских услуг им приходится оплачивать из собственного кармана. Завышенные медицинские счета негативно сказываются на их финансовом положении. Треть опрошенных сообщает, что у них практически не остается денег даже на самые элементарные нужды.

— Результаты опроса показывают, — замечает президент Института исследований льгот наемных работников Даллас Сэлисбери, — что стоимость медицинских услуг постоянно растет и, как следствие, материальное положение работающих американцев ухудшается.

В сложившейся ситуации чрезвычайно важно убедиться, что за оказанные вам медицинские услуги вы не платите больше положенного. Для этого, в первую очередь, надо знать, какие ошибки в медицинских счетах допускаются чаще всего.

— Наибольшему риску подвергаются те американцы, — констатирует Нора Джонсон, — которые имеют план медицинского страхования, предусматривающий возмещение медицинских расходов, и чей страховой агент не смог применить дисконтированные групповые тарифы, оговоренные страховыми компаниями с медицинскими учреждениями, к расходам, покрываемых страховкой. Франшизы в подобных планах могут составлять от тысячи до десяти тысяч долларов и более.

Часто ошибки, закрадываются в медицинское кодирование, в то, как именно применяется ежегодная франшиза, и какие именно медицинские учреждения заключили договор с данным страховщиком. Эксперты также советуют опасаться откровенного мошенничества со стороны не чистых на руку поставщиков медицинских услуг и хищения персональных медицинских данных.

Расшифровка медицинских счетов — дело непростое.

Менеджер группы национального здравоохранения при «Пи-Эн-Си Файненшиэл Сервисиз Групп Инк.» Пола Фрайленд в недавно опубликованном организацией исследовании утверждает, что каждый третий американец жалуется на то, что не разбирается в разъяснении медицинских льгот. Разъяснение льгот — это специальный документ, присылаемый вам вашим страховщиком после того, как вы воспользовались услугами медицинского учреждения.

Каждый четвертый из опрошенных «Пи-Эн-Си» американцев заявил, что его страховая компания, как минимум, один раз отказывала ему в удовлетворении законных претензий. Каждый пятый из опрошенных был вынужден в таких случаях оплачивать расходы из своего кармана (адвокаты по делам потребителей считают, что при этом многими движет страх испортить свою кредитную историю). Однако адвокаты советуют в подобных ситуациях проявлять настойчивость — более половины опрошенных рассказали, что им удалось заставить страховую компанию взять на себя все или хотя бы часть расходов.

Наилучший способ контроля над медицинскими расходами — проверка разъяснения льгот. Если ваша страхования компания предоставляет вам возможность проверять их в Интернете, обязательно воспользуйтесь ею. Еще лучше — если при этом вам предлагают присылать уведомления по электронной почте.

Рекомендуется каждый раз проверять, правильно ли указаны фамилия, адрес, страховая компания и идентификационный номер. Если хотя бы в один из этих пунктов закралась ошибка — велика вероятность того, что вы случайно получите чужое разъяснение льгот, или же — что гораздо серьезнее — кто-то воспользуется вашими медицинскими льготами без вашего ведома.

Далее следует внимательно ознакомиться с предъявленными вам претензиями и проверить, соответствуют ли вашим воспоминаниям перечень указанных услуг и проставленные даты. Ибо случается, что пациентам предъявляют счет за услуги и процедуры, которыми они никогда не пользовались.

Иногда это происходит из-за банальной ошибки человека, заполнявшего документы. Иногда, в случаях, когда вам прислали целый список процедур, о которых вы забыли, и/или стоимость оказанных вам медицинских услуг чересчур завышена, за «ошибкой» может скрываться желание вашего страхового агента обмануть вас.

Главный заместитель директора «Апекс Менеджмент Групп» (подразделение компании «Гэллахер Бенефит Сервисез Инк.») Марк Руччи советует проверять те вклады, которые клиенты сделали в свою ежегодную страховку. Если вам сообщают, что страховка не покрывает затраты на лечение, срочно свяжитесь со своим страховым агентом.

По возможности, постарайтесь обращаться к «внутреннему поставщику» медицинских услуг. Если вы воспользуйтесь услугами медицинского учреждения, не входящего в ваш медицинский пакет, вам, быть может, придется самим полностью оплачивать счет. И, кроме того, цены на медицинское обслуживание вне предусмотренного пакета, скорее всего, окажутся выше «обычных».

Обнаружив те или иные противоречия в разъяснении своих льгот, вы можете обратиться в бесплатную службу поддержки клиентов. Соответствующие номера телефонов указаны в вашем разъяснении льгот, в страховом удостоверении или же на сайте вашей страховой компании.

Страховая компания может полностью или частично отвергать требование страхового возмещения стоимости медицинских услуг, если у нее нет всей нужной для этого информации или — если сочтет, что какая-либо конкретная медицинская процедура не покрывается страховкой либо не была необходимой с медицинской точки зрения.

Чтобы разобраться в причинах отказа, вы, конечно же, можете позвонить в страховую компанию. Однако лучше всего направить в компанию письмо, сопроводив его доказательствами (копии всех таких писем нужно хранить). Страховая компания обязана дать ответ в течение тридцати дней. В случае, если речь идет о срочной медицинской помощи период ожидания ответа сокращается до нескольких суток.

Возможно, вам понадобится независимый эксперт. Помощь в выборе такого эксперта вам может оказать департамент здравоохранения или департамент страхования — по месту жительства.

В сложных случаях (например, ваш страховой агент решил, что в сделанном вам коронарном шунтировании не было жизненной необходимости — администратор вашей больницы вместо кода «сердечного приступа» по ошибке ввел код «перелома ноги») необходимо обратиться к адвокату. Что и сделала семья Хессов, с рассказа о которых начиналась наша статья.